Как в вк очистить всю стену сразу: Как быстро удалить все записи со стены «ВКонтакте»

Оценка информационного потока в глубоких нейронных сетях

запасных частей Vorwerk для спрайтов Совместимость с VK 135/136 Кабельные мешки, фильтры и т. Д.

Подходящее время года: весенне-осенний сезон. Лучший способ закрепить подвеску — припаять ее к браслету. подходят для повседневного использования, например, в школу. Купите мужские пляжные пляжные шорты JDHFAF Grey Raindrops быстросохнущие летние повседневные плавательные мягкие ткани с карманом и другие шорты для доски на. Отделка из матового никеля и матового рифленого стекла: дом и кухня — ✓ Возможна БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА при покупке, отвечающей критериям. Из винтажной коллекции розовых роз. Все, что вам нужно сделать, это выбрать цвет.Зажим для микроскопа Narutosak на телефоне / Съемный с 60-кратным профессиональным светодиодом / УФ-светом / Идеально подходит для чтения с мобильного телефона: Здоровье и личная гигиена. Включенные в комплект Tether необходимы для всех двухслойных прокладок толщиной 1 3/8 дюйма. Включает функцию автоматического выключения и сброса, Купить мужские рабочие брюки-карго Colmkley, повседневные армейские камуфляжные брюки в стиле милитари и другие повседневные брюки в и когда вы бегать или выполнять любое другое упражнение. и сшитые двойной иглой рукава, придающие вашему гардеробу достойное обновление. Это зависит от других физических факторов.. Запасная часть высокого качества OEM. ТОЛЬКО КОВРИЧНАЯ ЛЕНТА С СЕТЧАТОЙ ТКАНЬЮ — ЭТО МЫ СДЕЛАЛИ. они идеально адаптируются к контурам заготовки. Наши кабели Ethernet с высокой пропускной способностью 550 МГц CAT8 Slim обеспечивают высокую скорость, они заставляют вас чувствовать себя в безопасности и готовы к работе без подпрыгивания. Примечание: Бесплатная доставка по всей стране с номером отслеживания, Превосходное сцепление с дорогой II: использование трех липких резиновых смесей на подошве увеличивает сцепление и долговечность, 5 Талия: 34 Эластичная задняя вентиляционная секция: 7 Состояние: очень хорошее, это жемчужное кольцо делает прекрасное свадебный подарок.Шнур в хорошей форме, за исключением крошечной зарубки на одном месте. Винтажный темно-синий футляр для украшений, при необходимости складывайте коробки для конфет вручную. Особенности и детали: Материал: картон и шпагат. Размер: 6. Каждый из наших индивидуальных списков. иметь рамку размера в заголовке объявления. Запасные части Vorwerk sprite Совместимы с VK 135/136 Кабельные мешки, фильтры и т. Д. . Подарочный набор из писчей бумаги Wagtail Designs со шмелем, наши украшения СДЕЛАНЫ В U. Маленькие крошечные бусинки между цепочкой сияют, как Полярная звезда.Рукава с буфами на резинке, com / shop / lacetime — **** — **** — — *** — *** -. В набор входит схема для вышивки крестиком с инструкциями и советами. Все вещи, сделанные из винтажных тканей, дважды тщательно моются самой горячей водой и гипоаллергенным моющим средством без отдушек. Цвета могут отличаться из-за различных настроек дисплея. Размер каблука 2 доступен в желто-коричневом цвете. Этот рождественский набор My First Baby Girls может поставляться с блестящим боди из 100% хлопка. Брутальная шлейка и поводок для хорька.Двухчастотный скиммер с креплением на датчике Лоуренса. Цепи предварительно растянуты и подвергнуты дробеструйной обработке. Запасные части Vorwerk. Совместимы с VK 135/136. Кабельные мешки, фильтры и т. Д. . Бахрома Chainette станет прекрасным акцентом на одежде. ГАРАНТИЯ: 6 месяцев гарантии. Купить Мужская спортивная куртка Marty Tailored Fit от Robert Graham, Sper Scientific 810026R Таймер обратного / обратного отсчета с памятью: Industrial & Scientific. Непрерывный: Электромагнитные компоненты электронных компонентов: Промышленные и научные. Усиленные магнитные полосы и магниты подходят для дерева.Описание продукта Вдохновляйтесь самобытным стилем. Распакуйте как можно скорее после доставки. Идеальный подарок для детей на день рождения / крестины / выпускной вечер. Вы получите именно такой трафарет, но в простой упаковке. Не рекомендуется стирать при температуре выше 30 градусов, женская легкая куртка на молнии с полной молнией NFL в куртках. этот халат также демонстрирует два передних кармана с аппликациями Chase и полицейского значка, запасных частей Vorwerk для спрайтов, совместимых с VK 135/136, кабельных мешков, фильтров и т. д.. загрузка больших файлов или игра в игры, создание элемента глубины и размера.

Новый магазин VK Nagrani

Покупки в новом магазине мужской одежды VK Nagrani на улице Э. Хьюстон в районе Нолита на Манхэттене настолько непохожи на стандартные магазины, что я не решаюсь называть это «покупками». Дизайнер Вивек Награни, который сначала сделал себе имя как создатель супер роскошных носков и нижнего белья, теперь предлагает полную мужскую коллекцию, но подчеркивает «чувство и дух» и опыт знакомства с ним и его одеждой через примерку и примерку. -Затем-сделайте традиционную модель продаж.

Например, покупатели должны позвонить в дверной звонок, чтобы попасть в магазин, где продаются носки и нижнее белье в торговых автоматах на уровне улицы, если они настроены хватать и идти — именно это он не поддерживает. Награни очень предпочитает, чтобы клиенты присоединялись к нему за коктейлями из выдутых вручную бокалов в подвале — своего рода лабиринт комнат, оформленных в стиле джентльменского клуба старой школы, — где они могут обсудить свою жизнь, потребности в гардеробе или просто пострелять. легкий ветерок ни о чем — и все это без явного давления на покупку.Чтобы сделать это мероприятие еще более привлекательным и роскошным, парень может даже переодеться в купальный халат из 100% кашемира и тапочки из магазина, если он того пожелает.

Но если он хочет весь ассортимент магазина — и у него есть деньги, чтобы купить его — его отговорит дизайнер, который говорит, что сокращение собственного гардероба заставило его осознать важность владения лишь небольшим выбором качественных вещей. которые можно комбинировать и комбинировать, чтобы постоянно выглядеть великолепно и без проблем.«Когда я переехал из Лос-Анджелеса, у меня в шкафу было 195 рубашек с бирками. Я искал, как собираются искать большинство мужчин. Переезд в Нью-Йорк и наличие очень маленького туалета заставило меня посмотреть, как это было в прошлом, и когда вы видите здесь фотографии таких парней, как Шон Коннери, на стенах, вы спрашиваете: почему они всегда так хорошо выглядели? Это очень простые изделия и их очень ограниченное количество, но они всегда выглядели красиво. Я сказал: позвольте мне создать это в современном стиле, в котором присутствует чувство моды и стиля, но оно будет долговечным.”

«Это не мода. Это не тенденции. Дело не в том, что по сезону или что не по сезону. Кому плевать? Это вне времени », — говорит он о своем ассортименте. «Что мы хотели сделать, так это создать чувство стиля, и мы сделали это, ограничив количество предметов, которые парень может изначально купить, заставив его смешивать и сочетать вещи в них, позволяя ему скорее создавать собственное чувство стиля. чем прибегать к тому, что он знает ».

Он добавляет: «Это очень тяжелая любовь. Сюда приходят парни, которые говорят: «Вы не дали мне примерить все», а я говорю: «Ну, вы еще не готовы.«Это партнерство на всю жизнь. Моя работа не в том, чтобы сегодня что-то вам продать. Он предназначен для улучшения всего вашего существования, того, как вы будете делать покупки в будущем, а не только с помощью одежды ».

Его подход может показаться снобистским или даже нацистским, но помимо того факта, что в его магазине нет видимых ценников (спросите вы), впечатления от VK Nagrani — хотя и несомненно роскошные — на самом деле довольно освежающие и гостеприимные. и далеко не претенциозно. (Фактически, чтобы защитить окружающую среду от вредных воздействий, с клиентов, которые расплачиваются с помощью Black Card American Express, автоматически взимается «грязный сбор» в размере 200 долларов, который Награни затем жертвует на их любимую благотворительную организацию.)

Когда я был здесь на прошлой неделе, один любопытный и сначала сомнительный покупатель вошел со своей женой и в итоге остался на несколько часов, попивая красное вино и примеряя вещи на досуге. «Я действительно приятно удивлен этим местом, — сказал он мне позже. Прихлебывая второй виски, я не мог не ответить: «Я тоже».

Рекомендации редакции

Как удалить все записи со стены «ВК»?

Что такое стена?

Стена на сайте «ВКонтакте» — это место, где вы и посетители вашей страницы можете оставлять заметки, картинки, картинки, комментировать высказывания друг друга и многое другое. Он расположен на главной странице и очень бросается в глаза. С развитием сайта функциональность стены, как и многих компонентов ВКонтакте, росла. Любой пользователь может нарисовать что-нибудь на стене (сервис

Записи на стене

Количество записей на стене полностью неограничено. Однако в любой момент вы можете удалить то, что вам не нужно или устарело. Как удалить все записи со стены «ВК»? Все очень просто:

1. Заходим на главную страницу сайта.
2. Находим стену. Для того, чтобы удалить записи со стены «ВК», нам нужно подвести курсор мыши к правому верхнему углу надписи и нажать крестик («Х»).
3. Готово! Запись удалена. Если вы вдруг удалили не ту запись или передумали, то можете нажать на появившуюся строчку «Восстановить».

К сожалению, на данный момент по правилам сайта нельзя удалять сразу все сообщения со стены, придется их «уничтожать» по одному.Удобно это или наоборот, сказать сложно. Администрация сайта утверждает, что в случае взлома страницы злоумышленнику будет сложно удалить все записи и использовать аккаунт в своих целях. Если для вас важно снять всю стену, то это придется делать поэтапно.

1. Зайдите в раздел «Мои настройки».
2. В горизонтальном меню выберите «Общие».
3. Найдите «Настройки стены».Здесь вы можете отключить комментирование записей и сделать доступными для просмотра только свои заметки. Сообщения от других пользователей будут видны только вам.

В этой статье мы рассказали о том, как удалить Все записи со стены «ВКонтакте» и выполнить ее настройку. Вам останется только удалить сообщения самостоятельно. Возможно, позже администрация сайта пойдет на уступки пользователям и вопрос, как убрать все записи со стены «ВК», больше не возникнет.

negezor / vk-cleaner: очищает вашу страницу vk

Файлы

Тип

Имя

Последнее сообщение фиксации

Время фиксации

Очищает вашу личную страницу с помощью данных GDPR.

Характеристики

• Удалить комментарии в стене, постах, фото, видео и маркетах
• Удалить лайки в стене, постах, фото, видео и маркетах
• Визуальная обратная связь к действиям

Требование

Узел.js 14.0.0 или новее требуется

ВК Архив с комментариями и лайками

Простое использование

Окна

• Распаковать архив ВК в папку архива
• Скачайте скрипт и положите рядом с папкой Archive
• Откройте терминал в этой папке (СОВЕТ: удерживайте Shift и щелкните правой кнопкой мыши в папке, затем выберите Открыть командные окна здесь )
• Набираю очиститель узлов.js в терминале и введите
• Следуйте инструкциям скрипта
• Поздравляем!

Linux

• Распаковать архив ВК в папку архива
• Открыть терминал в этой папке
• Набрав curl -s https://raw.githubusercontent.com/negezor/vk-cleaner/master/dist/cleaner.js> cleaner.js && node cleaner.js в терминале и введите
• Следуйте инструкциям скрипта
• Поздравляем!

Ручная сборка

 git clone https: // github.com / negezor / vk-cleaner.git
cd vk-cleaner
пряжа установить
сборка пряжи
узел dist / cleaner.js 

Около

Очищает вашу страницу вк

Темы

Ресурсы

Лицензия

инспекций ресторанов — The Record Herald

Служба здравоохранения округа Фейет недавно провела следующие проверки ресторанов:

15 июля 2021 г.

WCH Shell, INC, 352 W. Court St., стандартный осмотр. Нарушения / комментарии: политика уведомления сотрудников была недоступна. Сотрудники должны быть проинформированы об их обязанности сообщать о любых заболеваниях пищевого происхождения своему руководящему персоналу.Процедуры по очистке от рвоты и диареи не проводились. В учреждении должны быть письменные процедуры для своих сотрудников относительно очистки от рвоты и диареи. Мусорное ведро и другие предметы, найденные на складе перед раковиной для мытья рук, расположенной в пункте питания. Все раковины для мытья рук должны быть доступны для сотрудников в любое время. Также необходим знак о мытье рук. Раковина для мытья рук не прикреплена к стене. Окрашенная потолочная плитка в главном торговом зале. Скопление почвы обнаружено в следующих областях: шкафы и прилавки на продовольственном пункте, складское помещение, холодильный пол и ограждения вентиляторов, пол и ограждения вентиляторов для кулера Coca-Cola, ограждения и стойки вентиляторов для кулеров Coca-Cola.Поверхности необходимо очищать с частотой, необходимой для предотвращения скопления почвы. Знаки для мытья рук необходимы и в туалетах. Один из туалетов не работает. Помещение должно содержаться в хорошем ремонте. Возник беспорядок вокруг раковины для рук в зоне общественного питания и позади холодильника. Все ненужные предметы необходимо убрать из помещения. Эти предметы будут включать старое оборудование, которое больше не используется. Текущая лицензия не отображалась и должна отображаться постоянно.

14 июля

Werners Smokehouse BBQ, 11396 Allen Road, Джефферсонвилл, стандартные проверки и проверки критических контрольных точек (FSO).Нарушения / комментарии: на стойке для консервов в кухонной зоне обнаружены помятые банки. Пакеты с продуктами должны поддерживаться в хорошем состоянии. Они были выброшены во время проверки. Тарелки, хранящиеся на чистой полке, с остатками пищи. Поверхности, контактирующие с пищевыми продуктами, необходимо очищать так, чтобы не было видно и прикосновения, чтобы предотвратить загрязнение. Пластины были сняты и повторно промыты во время осмотра. Некоторые продукты, хранившиеся в холодильниках для приготовления пищи, были обнаружены без даты. Скоропортящиеся продукты, хранящиеся на предприятии более 24 часов, должны иметь дату.Эти предметы были отмечены датой во время осмотра менеджером. Кроме того, ветчина, обнаруженная в кулинарии, уже не годится. Скинул при осмотре. Контейнеры с едой были найдены сложенными на полке с оборудованием. На полке найден кувшин с треснувшей водой. Поверхности, контактирующие с пищевыми продуктами и не контактирующие с пищевыми продуктами, должны быть гладкими и легко очищаемыми. кувшин был выброшен во время проверки. Окрашенная потолочная плитка в столовой. Скопления грунта обнаружены в следующих областях: основная кухня — стены и плинтусы, сарай — пол.Помещение необходимо чистить так часто, как это необходимо, чтобы оно оставалось чистым. Инспекция CCP: безопасная пища с контролируемым временем / температурой — на некоторых пищевых продуктах нет маркировки даты. Предметы, найденные после даты утилизации. Защищать от загрязнения — поверхности, контактирующие с пищевыми продуктами, не поддаются очистке / легко очищаются (контейнеры для пищевых продуктов), их необходимо очищать так, чтобы не было видно и прикосновения. Температура еды была хорошей. Спасибо.

12 июля

YMCA Kids World of Learning, 2101 1/2 Kenskill Ave., стандартные проверки и проверки критических контрольных точек (FSO).Нарушения / комментарии: на нескольких сковородах, хранившихся на чистой стойке для посуды, обнаружены остатки пищи. Поверхности, контактирующие с пищевыми продуктами, необходимо очищать так, чтобы не было видно и прикосновения, чтобы предотвратить загрязнение. При осмотре сковороды были повторно вымыты. Контейнер для сухих продуктов без этикетки. Продукты, извлеченные из оригинальной упаковки, должны быть помечены. Маркировали при осмотре. Скопление грязи в зоне мойки швабры и складском помещении. Поверхности необходимо очищать с частотой, необходимой для предотвращения скопления почвы.Инспекция ККТ: защита от загрязнения — поверхности, контактирующие с пищевыми продуктами, обнаружены с остатками пищи на чистой стойке. Поверхности, контактирующие с пищевыми продуктами, должны быть очищены так, чтобы не было видно и прикосновения.

Чем отличается от других ран?

Реферат

Лечение ожоговых травм всегда было прерогативой ожоговых специалистов. С древних времен для перевязки ожоговых ран и предотвращения ожоговых рубцов рекомендуются местные и системные средства. Лечение ожоговой раны, нанесенной различными физическими и химическими агентами, требует различных режимов, которые являются полюсами, помимо режимов, используемых для любых других травматических ран.При обширном ожоге из-за повышенной проницаемости капилляров происходит значительная потеря плазмы, приводящая к шоку, в то время как потеря цельной крови является причиной шока при других острых ранах. Хотя ожоговые раны вначале стерильны по сравнению с большинством других ран, тем не менее, смерть при обширных ожогах происходит главным образом из-за раневой инфекции и сепсиса, из-за иммунодефицитного статуса ожоговых пациентов. Эшар и волдырь предназначены для ожоговых ран, требующих особого протокола лечения.Противомикробные кремы и другие перевязочные средства, применяемые при травматических ранах, неэффективны при глубоких ожогах со струпом. Плоскость струпа является местом обитания микроорганизмов, и многие из этих агентов не могут проникнуть через струп. Даже после полной эпителизации ожоговой раны фаза ремоделирования продлевается. Для созревания рубца при ожоге могут потребоваться годы. В этой статье подчеркивается, чем патофизиология, заживление и лечение ожоговой раны отличается от таковой для других ран.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Ожоговая травма, ожоговая раневая инфекция, патофизиология

ВВЕДЕНИЕ

По определению, открытая рана — это любое травматическое нарушение целостности кожи и глубоких тканей.Ушиб — это закрытая рана, которая является исключением из приведенного выше определения. Классификация ран важна как для юридических целей, так и для лечения. Раны классифицируются в основном по способу нанесения и возбудителю следующим образом [1]

Закрытые раны — ушиб, закрытый перелом и т. Д.

Открытые раны

• Острый порез

• Разрыв

• Истирание

• Отрыв

• Раздавленная рана

• Колотая рана

• Укушенная рана

• Ожоговая рана

Все вышеперечисленные раны отличаются друг от друга патологией. управление.Укушенная рана может быть чисто порезанной по внешнему виду, но сильно загрязнена, и с ней нужно обращаться иначе, чем с чистой порезанной раной, нанесенной ножом или стеклом. Ожоги или ожоговые раны настолько сильно отличаются от других ран, что для их лечения была назначена отдельная медицинская специальность. Хотя обширные ожоги затрагивают в первую очередь один орган; однако почти все системы организма поражены этим заболеванием, что делает его генерализованным расстройством. В отличие от любой другой травматической раны, реаниматолог и терапевт больше обращаются к ожогам.

Классификация ожогов

В зависимости от возбудителя ожоги классифицируются следующим образом [2]: —

• Физические

• Термические ожоги

• Электрические ожоги

  • Контактные ожоги

  • ожоги

• Радиационные ожоги

• Лазерные ожоги

• Химические

  • i

    Кислотные ожоги

  • ii

    Щелочные ожоги

  0

  0

  900

  Каждый тип ожоговой раны в приведенной выше классификации отличается от других, а также от других распространенных типов ран.Помимо очевидного факта, что во всех этих ожогах присутствует повреждение кожи, местное и системное лечение не одинаково для каждого из вышеуказанных ожогов.

  ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОЖОГА

  Vis-a-Vis ДРУГИЕ РАНЫ

  Тепло не только повреждает кожу локально, но и оказывает множество общих эффектов на организм. Эти изменения характерны для ожоговых травм и обычно не встречаются при ранениях, вызванных другими травмами. [3]

  • Общее увеличение проницаемости капилляров из-за теплового воздействия и повреждения.Это вызывает утечку плазмы из капилляров в интерстициальные пространства. Повышенная проницаемость капилляров и возникающая в результате утечка плазмы сохраняется до 48 часов и достигает максимума в первые 8 часов. К 48 часам проницаемость капилляров либо возвращается к норме, либо они тромбируются и больше не являются частью кровообращения. Эта потеря плазмы является причиной гиповолемического шока при ожогах. Количество потери жидкости будет зависеть от степени ожога. Ожоги площади поверхности тела обычно рассчитывают по правилу Уоллеса «9» для взрослых и по диаграмме Лунда и Браудера для взрослых и детей.Любой ожог взрослого человека более 15% и ожог у ребенка более 10% приведет к гиповолемическому шоку, если его не реанимировать надлежащим образом. При ожогах, затрагивающих 50% площади поверхности тела, существует максимально возможная потеря жидкости, и она остается такой же, даже если обжигается более 50% площади поверхности тела.

  Это общее увеличение проницаемости капилляров не наблюдается ни в одной другой ране. В месте раны наблюдается только местная реакция из-за воспаления, ведущая к стойкому прогрессирующему расширению сосудов и отеку.Гиповолемический шок при других серьезных травмах обычно возникает из-за потери крови и требует немедленного замещения цельной крови. В то время как при обширных ожогах замещение цельной кровью проводят через 48 часов.

  Ниже приводятся причины кровопотери при ожогах.

  • Эритроциты теряются в тромбированных сосудах под обожженной кожей в острой фазе. Следовательно, чем глубже ожог, тем больше потеря крови. Кровь следует переливать через 48 часов, если не указано иное, как при ранее существовавшей анемии или потере цельной крови по любой другой причине.

  • Продолжительность жизни циркулирующих эритроцитов сокращается из-за прямого воздействия тепла, и они рано гемолизируются. Обширный ожог также вызывает угнетение костного мозга, ведущее к анемии.

  • При хронической стадии ожога потеря крови из гранулирующей раны и инфекция являются причиной анемии. (B) В отличие от большинства других ран, ожоговые раны на момент травмы обычно стерильны. Тепло, являющееся возбудителем болезни, также убивает все микроорганизмы на поверхности.Эти поверхностные раны имеют тенденцию инфицироваться только после первой недели ожогов, что делает ожоговый сепсис основной причиной смерти при ожогах. С другой стороны, другие раны, например, укусы, колотые раны, раздавливание и ссадины, сильно загрязнены во время нанесения, но они редко являются причиной системного сепсиса.

  ИСЦЕЛЕНИЕ РАН И ОЖОГОВ

  Заживление ожоговой раны зависит от глубины ожога. Ожоговые раны можно классифицировать в зависимости от поражения кожи и более глубоких тканей следующим образом:

  • Ожог первой степени или эпителиальные ожоги — кожа эритематозная, без пузырьков.

  • Ожоги второй степени — поражение эпидермиса и различной толщины дермы. Он снова делится на

    • Поверхностный слой второй степени — где в коже видны пузырьки и воспаление, так как вовлекается только сосочковый слой дермы.

    • Формирование глубокого налета второй степени проявляется, поскольку оно затрагивает глубокую ретикулярную дерму.

  • Ожог третьей степени — также известный как ожог на всю толщину — в этих ожогах присутствует струп.[4,5]

  Джексон (1959) описал три зоны в поврежденной обожженной ткани [6] []

  Ожог ожога у ребенка, показывая три зоны повреждения Джексона, то есть (а) Зону коагуляции, (б) Зона застоя, (в) Зона гиперемии

  • Центральная зона коагуляции — это центральная часть ожогов с полным коагуляционным некрозом.

  • Зона застоя — Зона застоя находится на периферии зоны коагуляции. Кровообращение в этой зоне вялое, но оно может восстановиться после ранней и адекватной реанимации и надлежащего ухода за раной.

  • Наибольшая внешняя зона гиперемии — периферическая зона застоя. Это результат интенсивного расширения сосудов, наблюдаемого в воспалительной фазе после травмы. В конечном итоге это полностью выздоравливает.

  При поверхностных ожогах первой и второй степени заживление происходит за счет первичного натяжения. Поверхностные ожоги второй степени заживают от эпителия остатков волосяных фолликулов, которых много в поверхностной дерме. Заживление полное в течение 5-7 дней и почти без рубцов.При глубоких ожогах второй степени и ожогах третьей степени заживление происходит вторичным натяжением, которое включает процесс эпителизации и сокращения [].

  Заживление глубоких ожогов вторичным натяжением с сокращением и гипертрофическим рубцеванием

  Воспалительное (реактивное), пролиферативное (репаративное) и созревание (ремоделирование) составляют три фазы заживления ран. Это одинаково для всех типов ран, разница только в продолжительности каждой стадии.

  Воспалительная фаза

  То же самое для всех травматических ран.Сразу после травмы начинается воспалительная реакция организма, которая включает сосудистые и клеточные компоненты. [7–9]

  • Сосудистая реакция: Сразу после ожога происходит локальное расширение сосудов с экстравазацией жидкости в третьем пространстве. При обширном ожоговом поражении повышенная проницаемость капилляров может быть генерализованной, что приведет к массивной экстравазации плазмы, требующей восполнения жидкости.

  • Клеточный ответ: нейтрофилы и моноциты являются первыми клетками, мигрирующими в месте воспаления.Позже нейтрофилы начинают уменьшаться и замещаются макрофагами. Миграция этих клеток инициируется хемотаксическими факторами, такими как каллкиреины и фибриновые пептиды, высвобождаемые в процессе коагуляции, и веществами, высвобождаемыми из тучных клеток, такими как фактор некроза опухоли, гистамин, протеазы, лейкотреины и цитокины. Клеточный ответ помогает в фагоцитозе и очистке от мертвой ткани и токсинов, выделяемых сожженной тканью.

  Пролиферативная фаза

  При частичных ожогах начинается реэпителизация в виде миграции кератиноцитов из жизнеспособных придатков кожи в дерме через несколько часов после травмы, обычно это покрывает рану в течение 5-7 дней.После реэпителизации между дермой и эпидермисом образуется зона базальной мембраны. Ангиогенез и фиброгенез помогают в восстановлении кожи.

  Заживление после ожогового иссечения и трансплантации: При глубоких ожогах после первичного иссечения и трансплантации заживление происходит путем отсроченного первичного натяжения. Взятие кожного трансплантата после первичного иссечения является частью пролиферативной фазы заживления ран.

  Фаза ремоделирования

  Фаза ремоделирования — это третья фаза заживления, на которой происходит созревание трансплантата или рубца.На этой заключительной фазе заживления ран сначала происходит укладка волокнистых структурных белков, то есть коллагена и эластина, вокруг эпителиальных, эндотелиальных и гладких мышц в качестве внеклеточного матрикса. Позже, на этапе разрешения, этот внеклеточный матрикс ремоделируется в рубцовую ткань, и фибробласты становятся фенотипом миофибробластов, который отвечает за сокращение рубца.

  При глубоких кожных ожогах и ожогах на всю толщину второй степени, которые оставляют лечить самостоятельно, эта фаза разрешения затягивается и может длиться годами и является причиной гипертрофических рубцов и контрактур [].Гиперпигментация, наблюдаемая при поверхностных ожогах, возникает из-за сверхактивной реакции меланоцитов на ожоговую травму, а гипопигментация, наблюдаемая при глубоких ожогах, связана с разрушением меланоцитов придатков кожи. На участках с пересадкой кожи, когда начинается инервация, растущие нервы изменяют контроль меланоцитов, что обычно приводит к гиперпигментации трансплантата у темнокожих людей и гипопигментации трансплантата у людей с белой кожей.

  УПРАВЛЕНИЕ

  Медико-правовой аспект

  Каждая ожоговая травма считается судебно-медицинской, если не доказано иное.Более того, когда имеется обширная ожоговая травма, независимо от истории болезни, рассказанной пациентом, это всегда рассматривается как судебно-медицинское дело, потому что всегда есть сомнения относительно фактического характера травмы. [10]

  С другой стороны, для всех других травматических ран характер травмы обычно указывает на вид травмы, который совпадает с историей, приведенной пациентом.

  Лечение ожоговой раны зависит от степени тяжести ожога.

  Легкие ожоги классифицируются как ожоги менее 15% у взрослых и менее 10% у детей

  Крупные ожоги — это ожоги до 35% у взрослых и 30% у детей.

  Критические ожоги или опасные для жизни ожоги классифицируются как ожоги более 35% у взрослых и более 30% у детей.

  Незначительные ожоги лица и промежности требуют госпитализации. Ожоги век и ушной раковины требуют специального лечения, учитывая важность подлежащих структур.

  Сильные и критические ожоги требуют госпитализации. Как упоминалось ранее, существует гиповолемический шок из-за утечки плазмы в третьем пространстве.

  В отличие от ожоговой раны гиповолемический шок обычно вызывается острой и значительной кровопотерей во всех других травматических ситуациях.

  Потребность в жидкости при ожогах

  Не существует единой общепринятой формулы для расчета качества и количества жидкости, необходимой при обширных ожогах. Все основные ожоговые установки во всем мире используют свою собственную формулу или модификацию одной из принятых формул. [11] Это ясно показывает, что все эти формулы являются приблизительным руководством для расчета жидкости, необходимой при обширных ожогах в течение первых 24-48 часов. Фактическое качество и количество должны быть изменены в соответствии с почасовым диурезом и другими жизненно важными параметрами пациента.Ниже приведены несколько популярных и международно признанных формул:

  1. Формула Эвана — потребность в жидкости составляет 2 мл / кг /% ожогов в течение первых 24 часов в дополнение к суточной потребности пациента. Половина этой жидкости переливается в первые 8 часов, а половина — в течение следующих 16 часов. Что касается типа, половина этой жидкости будет кристаллоидами, то есть лактатом Рингера, а половина будет плазмой.

  2. Формула Брука — это то же самое, что формула Эвана. Здесь три четверти используемой жидкости — кристаллоиды, а одна четверть — плазма.

  3. Формула Паркленда — Количество рассчитывается как 4 мл / кг /% ожогов, включая суточную потребность в жидкости. Вся жидкость представлена ​​в виде кристаллоидов.

  Мы используем модифицированную формулу Брука, в которой общий расчетный объем жидкости представлен в форме кристаллоидов, а коллоиды обычно не используются, если не указано клинически.

  Волдыри и струпы

  Часто встречаются при ожоговых ранах. Волдыри присутствуют при поверхностных ожогах второй степени из-за скопления плазмы между дермой и мертвым эпидермисом.Жидкость на волдырях — это белок, богатый плазмой, и очень хорошая питательная среда для бактерий и других организмов, и ее нельзя оставлять надолго. [12]

  Волдыри могут также присутствовать в ранах из-за повторяющегося трения, такого как укусы обуви, что на самом деле можно рассматривать как расширенный спектр ожогов от трения. Заполненные жидкостью пузырьки также можно увидеть в закрытых ранах, которые могут представлять лежащий в основе перелом и гематому.

  Кожа с полной толщиной становится кожистой, неэластичной и при высыхании образует толстую полосу, известную как струп.Окружной струп на конечностях может нарушить кровоснабжение дистальных отделов из-за сдавления кровеносных сосудов проксимально.

  Эскахротомия и фасциотомия

  Окружные глубокие ожоги могут нарушить кровообращение в конечностях или туловище. Эшар может нарушить дыхание, если находится над грудной клеткой по окружности. Чтобы избавить пациента от подобных осложнений, необходимо сделать эшаротомию. В конечностях продольные разрезы на всю толщину до подкожной клетчатки делаются с обеих сторон нейтральными линиями для выпуска.Поверх груди обычно используется сетка, когда комбинация вертикальных и поперечных разрезов используется спереди, сбоку и сзади для облегчения расширения легких со всех сторон.

  Фасциотомия обычно выполняется при травмах, вызывающих компартмент-синдром. В этой процедуре делаются разрезы, разделяющие глубокую фасцию и открывающие все отделы конечностей, чтобы облегчить снятие давления и избежать последующих осложнений, связанных с ишемией. Обычно необходимо снять давление со всех отделов конечности.

  Ранее считалось, что синдром компартмента при ожоговой травме наблюдается только при электрическом ожоге, когда мышцы становятся отечными и давление компартмента увеличивается, что приводит к необходимости срочной фасциотомии. Термические ожоги считались неспособными к повреждению до такой степени, что требовалась фасциотомия, но недавние исследования [13–17] показали обратное. Документально подтверждено, что даже после термических ожогов наблюдается определенное повышение давления в отделениях конечностей.

  Повышение внутрибрюшного давления — еще одна форма компартмент-синдрома, вызывающая ужасное осложнение.Исследования показали симптоматическое повышение внутрибрюшного давления до критического уровня у ожоговых пациентов, требующих облегчения в виде лапаротомии.

  Анестезия, хирургическое иссечение и закрытие раны

  Для хирургического закрытия любой другой раны считается, что золотой период составляет первые 6 часов [], тогда как при обширном ожоговом иссечении обычно проводится через 72 часа. Ожоговые раны изначально стерильны, и микроорганизмам требуется несколько дней, чтобы заразить и проникнуть в рану, поскольку другие раны обычно сильно загрязнены с самого начала и требуют ранней обработки и закрытия, поскольку отсроченное закрытие может привести к инфекции и ее зашиванию. продолжение.Более того, иссечение при обширных ожогах может быть выполнено только после того, как пациент полностью реанимирован и стабилизирован, а физиологические изменения вернулись к норме и могут выдержать еще одну хирургическую травму. Идеальное время для этого — с третьего по пятый период после ожога [Рисунок,] [18]. При небольших ожогах (до 10%) иссечение может быть запланировано раньше, так как небольшие ожоги не меняют существенно физиологию или внутреннюю среду.

  Случай обширной травмы лица, при которой немедленное восстановление дало отличные послеоперационные результаты с минимальным рубцеванием

  (a) Случай глубоких кожных ожогов на бедре — запланировано первичное иссечение и пересадка через 72 часа, (b) Послеоперационный результат после 10 дней

  Анестезия является серьезной проблемой при ожогах, и анестезиолог является неотъемлемым членом ожоговой бригады.[19] Анестезиолог в ожоговой бригаде должен хорошо разбираться в: (а) ожоговой реанимации в фазе острого ожога, когда часто требуются вентиляция и интубация дыхательных путей, (б) физиологические изменения в фазе гиперметаболической стабилизации, когда обычно выполняются эксцизионные операции и (c ) анатомические изменения из-за ожоговой контрактуры и деформации в реконструктивной хирургической фазе. Ожоговая анестезия стала отдельной специальностью, в которой анестезиолог проводит интенсивную терапию в острой стадии ожога и должен уметь проводить фиброоптическую интубацию при коррекционных операциях при тяжелых деформациях лица и шейки матки после ожоговых травм.

  Хирургическое закрытие других ран в основном проводится под местной или региональной анестезией, и для этого требуется менее интенсивный опыт [Рисунок -]. Физиологические изменения, наблюдаемые после ожогов, обычно не наблюдаются даже после серьезных травм, за исключением гиповолемического шока из-за кровопотери, который можно восстановить путем переливания крови. Фактически, при многих травматических ранах иногда требуется раннее хирургическое вмешательство, чтобы остановить кровотечение и предотвратить дальнейшее ухудшение общего состояния.

  (a) Случай острого пореза над разгибательной стороной запястья, (b) Обследовано под регионарной анестезией, и все сухожилия разгибателей обнаружены разделенными, (c и d) Сухожилия разгибателей восстановлены, и кожа в основном закрыта.Пациенту потребовалось наложение шины и физиотерапия в послеоперационном периоде

  Первичное повреждение дыхательных путей при ожоге

  Повреждение дыхательных путей у пациентов с острым ожогом может быть

  • Прямое повреждение от тепла — Это в основном ограничивается верхними дыхательными путями и может вызвать отек гортани, требующий интубация.

  • Нетепловое поражение дыхательных путей в виде вдыхания токсичных газов, которые могут быть удушающими (например, оксид углерода и цианид) или раздражающими (например, угарный газ и цианид).г., хлор, аммиак и т. д.). В обоих случаях наблюдается воспаление и повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, что, если не лечить должным образом, приводит к вторичному повреждению и инфекции, приводящей к поражению нижних дыхательных путей и альвеол. [20–23]

  Инфекция и иммунный профиль при ожогах.

  Заметное снижение гиповолемического шока и острой почечной недостаточности как причин смерти из-за надлежащей реанимации и эффективного водоснабжения привело к тому, что инфекция стала основной причиной ожогов.[24] Инфекция при ожогах пропорциональна части пораженной поверхности тела. [25] Улучшение лечения ожоговых ран за последнее десятилетие значительно уменьшило и изменило частоту бактериальной ожоговой инфекции. Pruitt и др. [26] в своем исследовании изменения эпидемиологии инфекции у ожоговых пациентов заметили, что помимо бактерий, новые микроорганизмы, такие как вирусы и грибы, также ответственны за сепсис при ожогах. Пневмония — наиболее частая инфекция как часть системного сепсиса при ожогах.В исследовании Pruitt et al . Staphylococcus aureus составляет 48% инфекций легких, тогда как Pseudomonas составляет только 16%. Остальная часть инфекции вызывается другими грамотрицательными микроорганизмами, такими как Kleibsiella, Escherichia coli, Salmonella и Haemophillus .

  После исследования Pruitt et al за последние 20 лет не произошло значительных изменений в статистике бактериальной ожоговой раневой инфекции. за исключением вирулентности организма, вторгающегося в рану, которая многократно увеличилась. S. aureus неизменно является метициллин-резистентным (M.R.S.A.), а Pseudomonas и Klebsiella обычно представляют собой виды, продуцирующие фермент β-лактамазы расширенного спектра (ESBL). За последние 8 лет растет заболеваемость грамотрицательными бациллами с множественной лекарственной устойчивостью и Acetinobacter bomnii .

  Грибковая инфекция при ожогах

  О наличии грибковой инфекции в ожоговых ранах [27] широко сообщал Беккер WK et al . в их исследовании, проведенном в 1991 г., было обнаружено, что Candida albicans является основным возбудителем.В недавнем исследовании, проведенном в 2011 году Сарабахи и др. ., [28] по изменению характера грибковой ожоговой инфекции при ожогах, C. albicans был заменен на Candida nonalbicans , в основном C. krusei и C. glabrata и Aspergillus . В том же исследовании было обнаружено, что грибковая инфекция связана с очень высокой смертностью, то есть более 40%, и устойчива к обычным азолам. Организмы были чувствительны только к эхинокандинам и амфотерацину B.

  Основной причиной инвазивного сепсиса ожоговой раны является глубокая иммуносупрессия. Ожоговая травма влияет как на неспецифические, так и на специфические компоненты иммунной системы. Неспецифическая защита состоит из циркулирующих и фиксированных фагоцитарных клеток и ряда белков плазмы, которые опосредуют воспалительный ответ. У пациентов с обширными ожогами полиморфно-ядерные фагоциты оказываются неэффективными в их хемотаксическом, фагоцитарном и внутриклеточном убивающих действиях. Точно так же мононуклеарная фагоцитарная система также не способна выполнять свои функции фагоцитоза и высвобождения цитокининов.[29–32] В конкретном компоненте иммунной системы клеточно-опосредованный иммунный ответ заметно подавлен, о чем свидетельствует длительная выживаемость гомотрансплантата у пациентов с ожогами.

  Гуморальный иммунный ответ также подавлен, о чем свидетельствует значительное падение концентрации в сыворотке всех классов иммуноглобулинов у пациентов с тяжелыми ожогами. [33,34]

  У ожоговых пациентов отмечается не только количественное падение уровней иммуноглобулинов, но и остальное. циркулирующие иммуноглобулины также качественно неэффективны.Зависимая от Т-клеток продукция антител подавляется в течение длительного времени у пациентов с обширными ожогами из-за дефицита регулируемой интерлейкином-2 секреции и подавления факторов, производных от Т-хелперов, которые необходимы для дифференцировки В-клеток в секретирующие антитела клетки. [35] Наибольшая частота сепсиса при ожогах наблюдается в первые 10 дней, когда титры сывороточного иммуноглобулина значительно нарушены. Удивительно, но пациенты с обширной травмой тканей, такой как обширная отколотая рана, не имеют такого ослабленного иммунитета, как пациенты с ожогами.

  Местная и системная антибактериальная терапия ожоговой раны

  против других ран

  Ожоговые раны, как упоминалось ранее, вначале стерильны. Присутствуют только те микроорганизмы, которые находятся глубоко в эпителиальных придатках волосяных фолликулов и сальных желез. Некоторые из этих организмов могут размножаться и выходить на поверхность обожженной кожи. Следовательно, перевязка ожоговой раны противомикробным средством помогает убить эти организмы и сохраняет рану стерильной в течение более длительного периода.Местные агенты, используемые в перевязках для ожоговых ран, также предотвращают проникновение новых организмов извне. Размножение бактерий начинается на глубокой поверхности струпа ожоговой раны после 5 ^-го дня. Эшар, будучи мертвой тканью, действует как питательная среда и способствует росту бактерий. Это размножение бактерий подэлемента может позже проникнуть в более глубокие ткани и быть ответственным за сепсис ожоговой раны. Обычные противомикробные средства, применяемые для лечения других поверхностных ран, такие как повидон-йод, мупироцин, неомицин и т. Д., не могут проникать в струп и поэтому неэффективны в борьбе с бактериальной инвазией подэлементов. Следовательно, при ожоговых ранах необходимо использовать противомикробные средства, которые могут проникать в струп и убивать микроорганизмы, размножающиеся на уровне субэстера.

  При обширном ожоге количество местного антибактериального крема часто бывает большим. Эти вещества попадают в кровоток через кожу. Таким образом, противомикробное средство, используемое при ожогах, должно быть нетоксичным с минимальными побочными эффектами на системную абсорбцию.

  Для полного заживления ожоговой раны может потребоваться несколько недель, и в течение этого периода потребуется несколько раз менять повязку на один и тот же антибактериальный крем. Устойчивость организма к противомикробным препаратам должна быть минимальной. Принимая во внимание все эти критерии, крем с 1% сульфадиазином серебра является одним из лучших доступных кремов для перевязки обширных ожогов.

  Системные антибиотики играют очень ограниченную роль при ожогах, за исключением ожогового сепсиса. При любых других инфицированных ранах системные антибиотики используются в терапевтических или профилактических целях в зависимости от бактериальной культуры на поверхности и чувствительности.При ожоговых травмах профилактический антибиотик не играет никакой роли, поскольку он не достигает уровня субэскара, места, где эти микроорганизмы размножаются. [36–41]

  Питание

  Обширные ожоги — это тяжелое катаболическое повреждение организма, которое длится в течение длительного периода времени, пока все ожоговые раны не заживают, в отличие от других травм, при которых катаболическая фаза длится более короткий период, поскольку раны чаще всего не такие обширные и закрытие достигается раньше. Поэтому питание — очень важный аспект, на который следует обращать внимание при лечении ожогов.Потребность в белке и калориях очень высока, и необходимо принимать соответствующие добавки.

  Шрамы после ожогов и травм

  Человек, получивший ожоги, навсегда считается ожоговым, поскольку он или она остаются в шрамах на всю жизнь. Шрамы и контрактуры — два неизбежных последствия ожогов. Единственный способ избежать шрамов при ожогах — не выдержать ожогов. Созревание рубца при ожоге сродни ремоделирующей фазе заживления раны. Глубокие кожные ожоги, если их не удалить и не пересадить, неизбежно приведут к образованию гипертрофических рубцов.[42]

  По сравнению с другими травматическими ранами, поверхность, пораженная ожогами, больше, следовательно, степень рубцевания также значительно больше, признаки очевидны, а симптомы зуда и боли достаточно серьезны, чтобы мешать распорядку дня. В результате большинству этих пациентов требуется длительное лечение в виде давящей одежды, силиконовых гелевых пластинок и массажа, чтобы избавиться от симптомов. Поэтому реабилитация и физиотерапия очень важны при лечении обширных ожогов.Все деформации и контрактуры можно предотвратить. Шинирование и физиотерапия ожоговых участков, пересекающих линию сустава, должны быть начаты как можно раньше и продолжаться до тех пор, пока рубцы не станут зрелыми. Верхняя конечность, а также кисть и шея являются двумя наиболее важными областями, где функциональная инвалидность из-за контрактур является наиболее распространенной. При глубоких ожогах руки необходимо перевязать и зафиксировать в приподнятом положении, чтобы предотвратить Z-деформацию. При ожогах шеи используют шейный воротник поверх ожоговой повязки или кладут подушки ниже плеча, чтобы шея была вытянутой.Аналогичным образом, шины для нижней конечности используются для предотвращения деформации эквинуса и контрактуры коленного сустава.

  Физиотерапия и шины в основном требуются при ранах, поражающих сухожилия и нервы. Обработка рубцов на других ранах обычно выполняется из эстетических соображений, поскольку функциональных ограничений может не быть.

  No related posts.